+7 (495) 245-00-95
Заказать звонок
Facebook InstagramInstagram

Лечение псориаза

Псориаз

Псориаз— хроническое неинфекционное заболевание ,дерматоз, поражающий в основном кожу, но возможно поражение ногтей и суставов.

Этиология псориаза неизвестна. Ведущими причинами его развития являются генетическая предрасположенность, липидные нарушения, иммунологическая нестабильность и очаговая хроническая инфекция.

Обычно псориаз проявляется образованием красных, чрезмерно сухих, приподнятых над поверхностью кожи пятен -папул с шероховатой поверхностью, покрытых тонкими, серебристыми чешуйками. Папулы  сливаются между собой, образуя бляшки. Эти папулы являются по своей природе участками хронического воспаления и избыточной пролиферации лимфоцитов, макрофагов и кератиноцитов кожи, а также избыточного ангиогенеза (образования новых мелких капилляров) в подлежащем слое кожи.

При этом дерматозе деление клеток кожи происходит почти в тридцать раз быстрее. Так как они не успевают полностью созреть, межклеточные контакты утрачиваются. Это и приводит к образованию характерных чешуек. В патологический процесс вовлекается и иммунная система организма: защитные элементы направляются против собственных клеток, что вызывает хроническое воспаление в очаге поражения.

Рецидивы сменяются временным благополучием, но симптоматика заболевания не исчезает полностью.
 

Характерным признаком псориаза является появление высыпаний на разгибательной поверхности локтей и коленей, волосистой части головы, но при этом не исключено, что высыпания могут появляться и на других участках тела.

Клиническая картина.

Обыкновенный псориаз.

Размеры высыпаний могут быть различными. Первичными элементами считают мелкие папулы ярко-красного или бордового цвета покрытые рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Со временем размер их значительно увеличивается, также они имеют тенденцию к слиянию

. Для псориаза характерны симметричность, возможно одностороннее, зостероформное расположение бляшек. В 90% случаев признаки псориаза включают образование стандартных бляшек, которые характеризуются триадой:

Стеариновое пятно характеризуется легким соскабливанием серо-белых чешуек, напоминающих по внешнему виду стружку от свечки.

Если продолжить скоблить поверхность бляшки, то после удаления всех чешуек проявится тонкая белая пленка, получившая название терминальной.

Симптом кровяной росы можно выявить при удалении терминальной пленки. При повреждении сосочков кожи будет возникать не обильное кровотечение, а капельное.

Существует и несколько именных признаков заболевания:

  • Симптом Кебнера заключается в том, что псориатические высыпания появляются в местах, подверженных травме (трению, царапинам и т.д.). Он характерен для прогрессирующей стадии заболевания.
  • Симптом Воронова характеризуется образованием бледного ободка вокруг вновь образованной папулы, еще не покрытой чешуйками. Это является своеобразной сосудистой реакцией организма и означает дальнейшее прогрессирование заболевания.

Эти симптомы псориаза зачастую позволяют отличить заболевание от других дерматозов сходного течения.

В течение псориаза выделяют три стадии:

  • прогрессирующая - характеризуется появлением мелких зудящих папул, покрытых чешуйками, при наличии больших бляшек по краям их наблюдается узкий ярко-красный ободок, свободный от шелушения;
  • стационарная - шелушение усиливается и занимает всю поверхность папулы, узелковые элементы не увеличиваются в размерах, новых высыпаний нет;
  • регрессирующая - высыпания значительно бледнеют, сначала уменьшается, а затем полностью прекращается шелушение, узелки уплощаются.

Высыпания могут существовать длительно, но чаще обострение чередуется с периодами клинической ремиссии. Обострения чаще возникают в зимний период, реже-в летний.

Другие симптомы

Помимо кожи, при псориазе страдают ногти, волосы, а также суставы и внутренние органы. Изменения на ногтевой пластинке начинаются с основания и характеризуются подногтевым гиперкератозом. В дальнейшем поверхность приобретает исчерченность, и на ней образуются вдавления (симптом наперстка). Псориатический артрит начинается с поражения мелких суставов, сопровождается болевыми ощущениями и воспалительными явлениями.

Также для чешуйчатого лишая характерен кожный зуд. В результате которого образуются расчесы, поверхностные трещинки и склонность к кровотечению. В местах травматизации могут размножаться патогенные микробы, что приведет к вторичному инфицированию и развитию дерматита.

Бородавчатый псориаз.

Может сформироваться под влиянием пиококковой инфекции, нерациональной наружной терапии и других факторов. В ряде случаев наблюдают линейно расположенные веррукозные очаги в комбинации с типичными псориатическими высыпаниями или без них. Повышенная экссудация приводит к изменению серебристого оттенка чешуек на желтовато-серый. Чешуйки склеиваются в корочки, плотно прилегающие к поверхности бляшек.

Каплевидный псориаз.

Занимает второе место по распространенности и диагностируется у каждого десятого пациента. Каплевидный псориаз (guttate psoriasis) характеризуется наличием большого количества маленьких, приподнятых над поверхностью здоровой кожи, сухих, красных или лиловых (вплоть до фиолетового цвета), похожих по форме на капли, слезинки или небольшие точки. Эти псориатические элементы обычно усыпают собой большие поверхности кожи, наиболее часто бёдра, но могут также наблюдаться на голенях, предплечьях, плечах, волосистой части головы, спине, шее.

Пустулезный псориаз.

Наиболее тяжёлая из кожных форм псориаза и выглядит как приподнятые над поверхностью здоровой кожи пузырьки или волдыри, наполненные неинфицированным, прозрачным воспалительным экссудатом (пустулы). Кожа под и над поверхностью пустул и вокруг них красная, горячая, отечная, воспалённая и утолщённая, легко отслаивается. Может наблюдаться вторичное инфицирование пустул, в этом случае экссудат приобретает гнойный характер. Пустулёзный псориаз может быть ограниченным, локализованным, при этом наиболее частой его локализацией являются дистальные концы конечностей (рук и ног), то есть голени и предплечья, это называется пальмоплантарный пустулёз (palmoplantar pustulosis). В других, более тяжёлых случаях пустулёзный псориаз может быть генерализованным, с широким распространением пустул по всей поверхности тела и тенденцией к их слиянию в более крупные пустулы.

 Артропатический псориаз.

Сопровождается воспалением суставов и соединительной ткани. Псориатический артрит может поражать любые суставы, но наиболее часто — мелкие суставы дистальных фаланг пальцев рук и/или ног, но в процесс могут вовлекаться крупные суставы и позвоночный столб.В запущенных случаях недуг опасен инвалидностью, ведь инфильтрация тканей ведет к разрушению суставов.

Эритродермический псориаз.

Эритродермия является тяжелой формой заболевания, так как при этом поражается почти вся поверхность кожи и возникают системные реакции (температура, увеличение лимфоузлов, нарушение состава крови). Псориатическая эритродермия может сопровождаться интенсивным кожным зудом, отёком кожи и подкожной клетчатки, болезненностью кожи. Псориатическая эритродермия нередко бывает результатом обострения вульгарного псориаза при его нестабильном течении, особенно при внезапной резкой отмене системного лечения или местных глюкокортикоидов, а также в силу влияния нервно-психического стресса, под постоянным воздействием алкоголя на организм, на почве частых простуд. Воспаление и отслойка верхнего дермального слоя делают кожу безжизненной, ускоряют ее заражение и вызывают генерализованную пиодермию. При своевременной рациональной терапии эритродермический псориаз запросто принимает бляшковидную форму.                                                                   

       Псориаз ногтей.

Или псориатическая ониходистрофия приводит к разнообразным изменениям внешнего вида ногтей на пальцах рук или ног. Эти изменения могут включать в себя любую комбинацию изменения цвета ногтей и ногтевого ложа (пожелтение, побеление или посерение), появления на ногтях и под ногтями точек, пятен, поперечной исчерченности ногтей линиями, утолщения кожи под ногтями и вокруг ногтевого ложа, расслоения и утолщения ногтя, полной утраты ногтей (онихолизис) или развития повышенной ломкости ногтей.

Диагностика.

Обыкновенный псориаз диагностируют на основании папуло-сквамозных и папулобляшечных высыпаний с положительной триадой псориатических феноменов. Постановка диагноза артропатического и пустулезного псориаза несколько упрощается, если выявляют типичные псориатические высыпания. Если их нет, то учитывают данные анамнеза, результаты гистологического, рентгенологического, иммунологического и других исследований, включая антигены тканевой совместимости и показатели ревматоидных проб.

Лечение.

Решение об использовании того или иного метода лечения у конкретного больного основывается на типе псориаза, его локализации, площади поражения, степени тяжести поражения, наличии или отсутствии сопутствующего псориатического поражения ногтей и/или суставов, наличии или отсутствии общесистемной симптоматики (такой, как субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, слабость, утомляемость, вялость, апатия, депрессия, повышенное СОЭ, лейкоцитоз, повышенный уровень мочевой кислоты и др.). Возраст пациента, его пол, качество жизни, наличие сопутствующих заболеваний, отношение пациента к рискам и возможным побочным эффектам и осложнениям терапии, личные предпочтения пациента в отношении системного или местного лечения также должны приниматься во внимание.

Существует множество методов и средств лечения псориаза. Значительное место занимает наружная терапия. Она заметно влияет на скорость достижения терапевтического эффекта и результаты проводимого лечения. Однако наиболее эффективным считается комплексное лечение псориаза, т.е. совместное применение системной и наружной терапии. Для уменьшения воспалительных явлений, инфильтрации и шелушения кожи сегодня широко используется целый ряд препаратов для местного применения: мази, кремы, лосьоны, содержащие салициловую кислоту, серу, мочевину, деготь, нафталан, кальципотриол, глюкокортикостероиды (ГКС) и др.

На сегодняшний день препаратами первой линии для лечения псориаза являются средства с ГКС и кальципотриолом. Все ГКС прекрасно зарекомендовали себя как отличные противовоспалительные, противозудные и иммуносупрессивные средства. ГКС классифицируют:

  • по составу действующих веществ (простые и комбинированные),
  • по содержанию или отсутствию в них фтора,
  • по силе противовоспалительной активности.

Непосредственно на патогенетические звенья псориаза влияет кальципотриол - синтетический аналог витамина D3, регулирующий обмен веществ в клетках. Он вмешивается в механизм развития заболевания, замедляет и нормализует чрезмерное деление клеток кожи. Препарат обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим действием. Важно отметить, что в отличие от глюкокортикоидных препаратов кальципотриол не вызывает побочных эффектов, а после его применения отмечается стойкий эффект.

Среди препаратов для системного лечения псориаза выделяют:
 

  • кортикостероиды, так как они регулируют обмен веществ и устраняют очаги воспаления, однако у них выраженный синдром отмены;
  • цитостатики угнетают деление клеток эпидермиса, но наряду с этим ослабляют иммунную систему, и замедляют регенерацию и других тканей;
  • иммуномодуляторы способствуют нормализации иммунных реакций, но эффективность их до конца не изучена;
  • нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают только выраженность зуда и воспаления, но не влияют на первичные изменения.

Витамины и противоаллергические препараты используются дополнительно к основной терапии. Так как не существует действительно эффективного лекарства для борьбы с псориазом, его назначают совместно с физиотерапевтическими процедурами.

Физиотерапия

Среди наиболее часто применяемых процедур для лечения системных заболеваний, которым и является псориаз, выделяют нижеперечисленные:

  • Гирудотерапия, при которой используются пиявки. Она улучшает кровоснабжение и нормализует иммунные реакции.
  • Криотерапия, во время которой пациента помещают на несколько минут в камеру с температурой воздуха -1300С. После процедуры заметно уменьшается зуд и устраняются явления воспаления и отека.
  • ПУВА-терапия объединяет в себе фототерапию и химиотерапию. После введения препарата, который накапливается в клетках с высокой способностью к регенерации, пациента облучают светом. Последний имеет определенную длину волны и способствует активизации фотосенсибилизатора. Таким образом удается достигнуть селективности воздействия.
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ) -представляет собой принципиально новую стратегию лечения, основанную на использовании фотодинамического повреждения патологических клеток в ходе фотохимических реакций.

Интерес к ФДТ дерматологов и онкологов обусловлен тем, что разрушение опухоли или патологических тканей достигается при облучении их низкоинтенсивным лазер­ ным излучением после местного или системного введе­ ния фотосенсибилизатора (ФС), что исключает опасность неконтролируемого термического повреждения тканей и органов, т. е. фотодинамическое повреждение эффектив­ но разрушает опухоль и патологические ткани, максималь­ но сохраняя окружающие здоровые

 

Механизм действия ФДТ в лечении.

При  ФДТ происходит избирательное воздействие на  ткани  с помощью фотохимической реакции, активируемой световой энергией. Для этой реакции необходимо присутствие в ткани-мишени реагирующего вещества (фотосенсибилизатора) и наличие источника света с длиною волны, соответствующей максимуму поглощения данного вещества. Эта реакция приводит к образованию синглетного кислорода (‘О2) и других свободных радикалов, обладающих цитотоксическими свойствами.  Радиус цитотоксического действия синглетного кислорода превышает 0,02 мкм, а продолжительность  его жизни в биологических системах составляет менее 0,04 мс.

Поскольку фотосенсибилизатор накапливается преимущественно в патологически измененных тканях и цитотоксический эффект его продуктов реакции, таким образом, ограничивается этими тканями, для применения ФДТ в медицинской практике существует большое количество показаний.

В дерматологии показаниями к ФДТ являются:

  • дерматозы, резистентные к стандартным методам лечения;
  • отказ больных от традиционных методов лечения;
  • частое рецидивирование дерматозов;
  • обширные очаги поражения, возможность возник­ новения осложнений и присоединение вторичной инфекции.

ФДТ чаще всего применяется при псориазе, акне, вуль­ гарных бородавках, гигантских кондиломах, верруциформной эпидермоплазии, гипертрихозе, гирсутизме, гнезд- ной алопеции, трофических язвах, келоидных рубцах, склеродермии.

Противопоказания к ФДТ могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания:

  • сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
  • заболевания печени и почек в стадии декомпенсации;
  • системная красная волчанка;
  • кахексия.

Относительные противопоказания:

  • аллергические заболевания;
  • отдаленные и регионарные метастазы опухолей.

Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом ФДТ является временное повышение фоточувствительности кожных покровов.

Фотосенсибилизаторы

Фотосенсибилизаторами являются сложные соединения, имеющие стабильную электронную конфигурацию, основное состояние которой является синглетным. Однако при воздействии света поглощенные данным веществом фотоны выводят его на более высокий энергетический  уровень.

Для ФДТ использовались различные типы фотосенсибилизаторов, включая порфирины, их предшественники, фталоцианины, порфицены, хлорины и феофорбид.

Несмотря на внушительность этого списка, лишь немногие из перечисленных веществ  применяются для лечения кожных заболеваний.

При лечении кожных заболеваний фотосенсибилизатор обычно вырабатывается эндогенно, вслед за нанесением на кожу фотосенсибилизирующего средства.

 

Для получения успешного клинического ответа требуется присутствие накопленного фотосенсибилизатора, свет с необходимыми характеристиками и наличие кислорода внутри ткани-мишени. При наличии всех этих факторов происходит химическая реакция, вызывающая соответствующие клинические эффекты. Такая реакция имеет следующие ключевые моменты: активация фотосенсибилизатора, реакция активированного фотосенсибилизатора внутри ткани-мишени, ответ ткани-мишени и ответ окружающей ткани (реакция хозяина).

 

Взаимодействие света и тканей

Для проведения ФДТ требуется источник света, испускающий световые волны в диапазоне спектра поглощения данного фотосенсибилизатора.

При попадании света на кожу происходят три основных явления:

  • свет отражается поверхностью кожи;
  • свет рассеивается кожей после того, как он проник в нее;
  • свет поглощается внутрикожными структурами.

Отраженный свет можно использовать для диагностических целей, однако клинического действия он не оказывает. Рассеянный свет также не имеет клинического значения. К клиническому эффекту может привести лишь свет, поглощенный определенными структурами кожи. После поглощения он преобразуется в различные типы энергии, такие как тепловые или акустические волны, либо — как в случае с ФДТ — активирует различные атомы.

Поглощение света и его воздействие на ткань зависит от следующих факторов:

  • длина световой волны;
  • энергия или интенсивность света;
  • наличие в ткани хромофоров.

Детальный анализ этих факторов выходит за рамки рассматриваемых в данной главе вопросов, однако мы все же считаем необходимым коснуться некоторых простых понятий с целью лучшего понимания ФДТ. Для достижения какого-либо терапевтического эффекта необходимо, чтобы свет достиг ткани-мишени, был поглощен ею и имел достаточную энергию для получения желаемого эффекта.

В целом, чем больше длина волны, тем глубже проникающая способность света. Свет с длиной волны 630 нм проникает на глубину до 20 мм, в то время как при длине волны 700 — 800 нм его проникающая способность достигает 40 мм. Однако важно уяснить, что как только свет поглощается фотосенсибилизатором или каким-либо другим хромофором, глубже он уже не проникнет. Например, зеленый свет с длиной волны 532 нм может проходить на глубину до 1 мм непигментированной ткани, в то время как гораздо более длинные волны инфракрасной части спектра (10 600 нм) могут проникать в ткань лишь на глубину 20 — 30 мкм, т.к. они поглощаются водой. Важно подобрать такой активирующий свет, который обладал бы не только глубокой проникающей способностью, достаточной для достижения им ткани-мишени, но и характеризовался бы отсутствием других конкурирующих абсорбентов в окружающих тканях.

 

Облучение светом 

Световое лечение становится возможным после  достаточно глубокого проникновения фотосенсибилизатора в кожу. Менее чем через 1 мин  после светового воздействия большинство пациентов отмечают жжение, покалывание или зуд, достигающие максимальной степени через  несколько минут и затем стихающие до уровня легкого солнечного ожога на обработанном участке кожи. Эти ощущения исчезают в ближайшие 24 ч после лечения, однако в течение нескольких дней может сохраняться болезненность обработанного участка кожи при пальпации.

Побочные эффекты

После облучения возможны небольшой отек и слабое покраснение обработанного участка кожи. У пациентов с чувствительной кожей бывает гистаминоподобная реакция с распространением покраснения за пределы обработанного поражения на расстояние до 10 см. У некоторых пациентов могут возникать поверхностные эрозии с мокнутием и образованием корок. Пациентов нужно информировать о необходимости избегать солнечного света в течение 24 — 48 ч в связи с наличием повышенной временной фоточувствительности кожи.

Клеточные реакции

Возникающая в результате ФДТ цитотоксичность ведет к некрозу или апоптозу клетки. Как правило, в ситуациях, когда происходит окислительная деструкция митохондрий, наблюдается апоптоз, а когда разрушаются стенки клеток, преобладает некроз. Смерть клетки в виде апоптоза представляет собой уникальную форму последствий клеточных повреждений, впервые описанную в начале 1970-х годов. Это естественным образом происходящий процесс, для которого характерна генетически запрограммированная последовательность событий, ведущая к гибели клетки. Другая отличительная черта апоптоза — слабая выраженность ответного воспаления. Было показано, что ФДТ быстро вызывает гибель клеток в результате апоптоза. Интересно отметить, что некоторые злокачественные клетки не способны к апоптозу, что делает их невосприимчивыми к химиотерапии. Данная резистентность несвойственна ФДТ. И все же ответ в форме апоптоза на проведение ФДТ наблюдается не всегда. Причина этого — либо недостаточная интенсивность соответствующего воздействия, либо альтернативные пути цитотоксических реакций. Как уже было сказано, в случае, если сенсибилизатор концентрируется поблизости от мембраны клетки, скорее всего, будет иметь место некроз. 

Некроз клеток при ФДТ возникает в результате действия многих механизмов — от прямого ответа клетки, ведущего к интенсивной воспалительной реакции, до прямого воздействия на кровоснабжение опухоли, в силу чего возникает гипоксия и гибель клетки по типу некроза. После повреждения реакция организма заключается либо в удалении остатков клетки после апоптоза, либо в воспалительной реакции для удаления поврежденной ткани и восстановления окружающих структур. Каскад цитотоксических и воспалительных реакций, как и механизмы восстановления повреждений, изучены достаточно подробно.

Выраженность такого ответа зависит от типа и степени повреждения ткани и является, главным образом, результатом действия описанных выше механизмов фотодинамических реакций. Имеет значение и степень восприимчивости неопластической ткани. Это постоянная проблема данной терапии. Клинические ответы могут быть самыми разнообразными и не всегда предсказуемы. При применении одних и тех же фотосенсибилизаторов, дозировок, времени инкубации и световых параметров (продолжительность воздействия и плотность энергии) результаты могут быть совершенно разными в зависимости от ткани, которая подвергается воздействию. Например, при лечении пациентов по поводу множественных очагов актинического кератоза с фотоповрежденной кожей ответ на ФДТ зависит исключительно от степени уже имеющегося фотоповреждения.

Так, при наличии у пациента множественных, но обособленных очагов актинического кератоза и при малом или отсутствующем актиническом повреждении кожи фототоксичность реакции будет весьма незначительной по сравнению с той, которая имеет место у пациента с незначительным актиническим кератозом, но обширной областью фотоповреждения с большой площадью восприимчивых клеток.

 

 

В большинстве случаев псориаз протекает в легкой форме, затрагивая лишь ограниченные участки кожи. В тяжелых - болезнь может наложить мощный отпечаток не только на здоровье пациента, но и на социальные аспекты его существования: семейную жизнь, работу, общение с окружающими. Поэтому при выборе лечения псориаза необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.
 

 

 

 

 

 

 

Обратный звонок
Я согласен на обработку персональных данных и с условиями пользовательского соглашения
Наш специалист
перезвонит вам
в течение 5-10 минут